El estudio de las disfunciones como procesos materiales

Como hemos subido un nuevo vídeo al canal de Youtube “Medicina, historia y sociedad“, vamos a insertar aquí en el blog la transcripción del guión del anterior: El estudio de las disfunciones como procesos materiales:

En el vídeo anterior decíamos que dos eran las posibilidades de estudio de las alteraciones funcionales en la enfermedad: investigar las alteraciones como procesos energéticos, estudiables por la física, y como procesos materiales, estudiables por la química. Vimos las primeras con el ejemplo de Wunderlich y la termometría clínica. En otro vídeo abordaremos otros ejemplos.

Hoy vamos a ver la segunda posibilidad, es decir, el estudio de las disfunciones como procesos materiales, estudiables desde la química. Se suele ejemplificar siempre con la obra de Friedrich T. von Frerich (1819-18885).

Nacido en Aurich (Alemania) fue profesor en varias universidades como Kiel, Breslau y Berlín. En 1859 sucedió a Johann Lukas Schönlein como jefe médico de la Charité de Berlín hasta que murió. Dedicó mucho tiempo al estudio de la química fisiológica y aplicó sus conocimientos y técnicas a la investigación de las enfermedades renales y hepáticas así como la diabetes.

Descubrió, por ejemplo, que la atrofia amarilla de hígado, en la que se produce una destrucción masiva de células hepáticas, es una alteración del metabolismo de las proteínas que acaba por hundirse totalmente conduciendo a la muerte del enfermo. A causa de esto, en la orina del paciente aparecen sustancias de desecho como la tirosina y la leucina. Esto se convirtió en signo fisiopatológico, una señal objetiva del trastorno de un proceso orgánico. Es decir, si en la orina de una persona hallamos estas sustancias nos hace sospechar que padece…

También fueron importantes los estudios de Felix Hoppe-Seyler sobre la hemoglobina, que posibilitaron también la introducción de sus alteraciones como signos fisiopatológicos. Este campo se aborda en su Handbuch der physiologisch- und pathologisch-chemische Analyse (Tratado de análisis fisiológico y patológico (1858-1883). Nació en Freyburg en 1825. Fue profesor en Greifswald, Tubinga y Estrasburgo. Murió en Wasserburg en 1895.

A continuación se muestra el Albuminómetro de Esbach, instrumento ideado por Georges Hubert Esbach en 1874 y modificado en 1880. Consiste en precipitar la albúmina con ácido pícrico y cítrico. Se llena el tubo de orina hasta la marca U y el reactivo hasta la marca R. Se tapa y se invierte 12 veces. Se deja reposar 24 horas, después de las cuales se mide la altura del coágulo en la escala grabada en el tubo. Equivale al número de gramaos de albúmina por litro. La presencia de albúmina en la orina nos puede estar indicando un mal funcionamiento del riñón.

En España se popularizó el Manual de análisis químico aplicado a las ciencias médicas del farmacéutico Juan Ramón Gómez Pamo.

Las bases de la colorimetría datan del siglo XVIII y en ella intervinieron varios científicos. Sus hallazgos fueron de gran importancia para los estudios fisiológicos y fisiopatológicos. Se trata de determinar la concentración de una sustancia disuelta al comparar el color de la disolución con un patrón.

El colorímetro de Jules Dubosq (1854), gracias a su sencillez, se incorporó a la clínica a finales del XIX. William Richard Gowers ideo uno formado por dos tubos de cristal, uno de los cuales se había graduado. El primero se dedicaba a poner el líquido de referencia y el otro al líquido problema. Cuando las dos soluciones eran iguales se miraba la marca correspondiente y el tubo graduado del 0 al 140% , dando el porcentaje de hemoglobina. Haldane mejoró el aparato debido a que daba muchos errores.

Suprimido en la grabación: [Otro que incluso sigue utilizandose hoy en países en vías de desarrollo es el que ideó el suizo Hermann Sahli (Berna, 1856 – 1933). Es parecido al de Gowers pero utiliza una solución de ácido clorhídrico al 1% para acercarse  o aproximarse al color del tubo de referencia. De fácil manejo y fiable con el que se consigue una gran reproducibilidad de las muestras.

En el tubo problema, a una solución de ácido clorhídrico hasta la señal 10 se vertían 20 mm cúbicos de sangre obtenida por punción digital. Después se añadían pequeñas cantidades de agua destilada hasta conseguir igualar el color del contenido del tubo con el testigo. Más tarde, como la intensidad del color del tubo testigo variaba por la acción de la luz y del tiempo, la solución fue sustituida por una referencia sólida basada en un cristal de composición y color inalterables.

Sahli también utilizó un hemocitómetro para contar las plaquetas que se conoce con el nombre de Hayem-Sahli]

Para el conteo de células (eritrocitos, leucoctos y plaquetas se utilizaron varios instrumentos. Uno de ellos fue la cámara de Bauer. Ideado por Carl Theodor Neubauer (1830-1879), que ahora veremos que incorpora este equipo, el Aparato de Bürker para el recuento de los glóbulos rojos y blancos de la sangre. Este hemocitómetro fue ideado por Karl Bürker (1872-1957) que simplificó el sistema de conteo y precisión entre finales del siglo XIX y principios del XX. Este tipo de instrumentos facilitó el nacimiento de la hematología.

Recordemos que el hemocitómetro sirve especialmente para el recuento de células en un medio líquido, que puede ser un cultivo celular, sangre, orina, líquido cefalorraquídeo, líquido sinovial, etc.

El conocido como Citron-Kanitz, de origen checo, sirvió para medir la cantidad de glucosa en sangre, en orina así como la hemoglobina.

Ha habido otros instrumentos más sencillos y para una primera aproximación, como el de Laboratorios Boehringer y el de Marucelli. Se hace una pequeña punción en el dedo, se extrae una pequeña cantidad de sangre con una pipeta; se deposita una gota en el círculo y se espera un tiempo. Luego se compara con la rueda de colores.

Aquí tenemos otro instrumento que nos mide la hemoglobina en sangre pero por el procedimiento de la espectrometría. Colorimetría es la técnica utilizada para determinar la concentración de una solución que tiene color. Mide la intensidad del color y relaciona la intensidad con la concentración de la muestra.

La espectrometría es un método científico que se utiliza para medir cuánta luz absorbe una sustancia química, midiendo la intensidad de la luz cuando un haz luminoso pasa a través de la solución muestra. También puede usarse para medir la cantidad de un producto químico conocido en una sustancia.

Fabricado por la Casa Hellige creada por Fritz Hellige en 1895. Consta de un visor, en la parte superior de un botón rojo, la escala regulable en el frontal y en la parte posterior el cajetín donde se inserta la muestra.

Este otro de la American Optical Company es el mismo que el anterior con alguna variación. El visor está a un lado; en el contrario está la conexión a la corriente; en la parte frontal las escalas regulables y en la cara posterior, el lugar donde se pone la muestra en esta especie de cajoncitos.

Volvemos al estudio de la orina. Aquí mostramos este estuche M.Moya. Con cada uno de estos reactivos podremos conocer la concentración de sustancias presentes como la glucosa, la acetona, etc.

Este otro utiliza 4 reactivos; dos de ellos para conocer la glucosa, otro para la albúmina y un último para la acetona (acidosis). En la tabla se indica el número de gotas de orina en la columna izquierda y los gramos de glucosa por litro en la columna de la derecha.

El Metrorin Barry sirve igualmente para determinar la albúmina, la glucosa y la acetona en orina. En el mismo se incluye un pequeño manual.

Por último éste sirve para hacer el test de azúcar en orina Sheftel, elaborado por Lilly and Company, Indianápolis. Las pastillas azules son de sulfato de cobre, las blancas de Metenamina. Igualmente se acompaña de un pequeño manual y de la escala de colores correspondiente,

Salvando la distancia en tiempo, viene a ser como éste actual, el COMBUR 5 HC, que nos mide varias cosas en orina: glucosa, leucocitos, nitritos, proteína, presencia de sangfre y de hemoglobina

También fueron apareciendo pruebas funcionales, exámenes clínicos rigurosamente estructurados para obtener información sobre el estado funcional del organismo o de alguna de sus partes cuando se les somete a una exigencia nueva y calculada.  Por ejemplo la exploración funcional del riñón tras ingestión de yoduro potásico, de azul de metileno, o de agua.

O  el examen de la capacidad funcional del diabético frente a los hidratos de carbono como la prueba de Külz, las pruebas de Naunyn y Strauss, o la de la “glucemia provocada” de Noorden y Rosenberg.

Siguieron otras pruebas funcionales renales, hepáticas, cardíacas, etc.

Lo mismo que sucedió con la forma de pensar o la mentalidad anatomoclínica que dio lugar a una nueva semiología, en este caso sucedió lo mismo. Así, capítulos de la patología actual se edifican sobre estos criterios: enfermedades de las glándulas de secreción interna, metabolismo y nutrición, etc.

Esta mentalidad condujo a la aparición de una nueva disciplina: la patología experimental o la investigación en los animales de experimentación de los procesos disfuncionales. Uno de sus creadores fue Ludwig Traube (1818-1876), amigo de Virchow y muy influido por los experimentalistas franceses Magendie y Claude Bernard. Éste último reunió valiosos trabajos en su Cours de pathologie expérimentale (1859).

El representante de la institucionalización de esta disciplina es Julius F. Conheim (1839-1884), discípulo de Virchow de quien modificó algunas de sus explicaciones sobre la inflamación mediante investigación.  Demostró que los leucocitos pueden salir de los vasos sanguíneos y aparecer en los focos inflamatorios. Fue autor de una Vorlesungen über allgemeine Pathologie (Leccions sobre patología general, 1877-80). En éstas ofreció una exposición del estudio científico de la enfermedad basada en supuestos fisiopatológicos y en los resultados de la patología experimental. Esta institucionalización también estuvo presente en los Archiv de Naunyn y Shmiedeberg. Hay que tener en cuenta que la farmacología también se benefició del enfoque fisiopatológico. Se crearon gran número de medicamentos que actuaban sobre síntomas y signos, aunque no sobre las causas.

En el próximo vídeo seguiremos hablando de la enfermedad desde el punto de vista de las funciones alteradas.

Bibliografía

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–Cámara de Neubauer. En Wikipedia. Disponible en https://es.wikipedia.org/wiki/C%C3%A1mara_de_Neubauer , Consultado el 2 de enero de 2021.

–Fresquet Febrer, J.L. (2009). William Ricahrd Gowers (1845-1915). En: Biografías y epónimos médicos. historiadelamedicina.org. Disponible en: https://www.historiadelamedicina.org/gowers.html Consultado el 2 de enero de 2021.

–Fresquet Febrer, J.L. (2010). Albuminómetro de Esbach. Museo de Historia de la Medicina y de la Ciencia. Material didáctico. Disponible en: https://www.uv.es/fresquet/Expo_medicina/Patologia_XIX/Albuminometro_de_Esbach.pdf Consultado el 2 de enero de 2021.

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–Laín Entralgo, P. (1978). Historia de la medicina. Barcelona, Salvat.

–López Piñero, J.M. (2010). Historia de la medicina universal. Valencia, Ajuntament de València.

–Obituario de Georges Hubert Esbach (1890). Br Med J, vol. 1, nº 1523, p. 577.

–Sánchez González, MA (2012). Medicina y humanidades médicas. 2ª ed., Barcelona, Elsevier

–Verso, ML (1971). Algunos pioneros de la hematología del siglo XIX. Medical History,, vol.15, nº 1, pp. 55-67.

Wunderlich y la termometría clínica

Subido un nuevo vídeo al canal Medicina, historia y sociedad, insertamos en este post la transcripción del anterior: Wunderlich y la termometría clínica.

“En el vídeo anterior hablábamos de la importancia de la lesión y de las alteraciones estructurales en patología. Sin embargo, esto solo nos proporciona información de la enfermedad en un determinado momento y en localizaciones concretas.

A lo largo de las primeras décadas del siglo XIX Alemania salía de un periodo en el que habían florecido los sistemas especulativos por la influencia de la llamada Naturphilosophie. La química y la física seguían proporcionando apoyo para la construcción de una patología científica. Ahora era necesario estudiar la enfermedad desde el punto dinámico.

Dos eran las posibilidades: investigar las alteraciones como procesos energéticos, estudiables por la física, y como procesos materiales, estudiables por la química.

Carl Reinhold August Wunderlich, hijo de alemán y francesa, fue uno de los primeros en adentrarse en el primer campo. Veamos cómo.

[INTRO]

Wunderlich nació en 1815 en Sulz, junto al Neckar (suroeste de Alemania). Su padre era médico y trabajó en salud pública. Falleció en 1824. Con su madre y su abuela se trasladó a Stuttgart donde finalizó sus estudios secundarios en 1833. Estudió después medicina en Tubingen –donde se ofrecía una enseñanza libresca– hasta 1837. Allí fue influenciado por Albert Frederich Schill (1812-1839), un profesor que había estado en Francia e Inglaterra, que le recomendó que aprendiera percusión y auscultación, lo que hizo durante tres viajes a Viena. Con otros dos renovadores (Wilhelm Roser (1817-1888) y Wilhelm Greisinger (1817-1868) fundó el el Archiv für Physiologische Heilkunde en 1842, donde clamó por una nueva medicina basada en la observación científica y en particular por la obra fisiológica de Johannes Müller (1801-1858). Uno de los artículos de la introducción llevaba el título “Sobre las deficiencias de la medicina alemana actual y sobre la necesidad de una firme orientación científica de la misma”, donde decía: ‘La medicina, como ciencia empírica e inductiva, tiene que vestir el mismo atavío y progresar con los mismos métodos que las ciencias físicas exactas… La medicina fisiológica, apoyándose en hechos comprobados, tiene que formular las leyes según las cuales el organismo vive y enferma, sana y perece’.

Estuvo un año en París donde aprendió especialmente de Pierre Charles A. Louis (1787-1872) y también de Louis D. Jules Gavarret (1809-1890), empirismo y estadística aplicada.

Regresó a Stuttgart donde presentó su tesis en 1838 sobre la nosología del tifus. De nuevo estancia en París y después, en 1840, se trasladó a Viena. Publicó un libro (Wien und Paris) en el que realiza un agudo análisis crítico en el que comparaba la medicina que se hacía en ese momento en Francia y la que se desarrollaba en el área germánica. París era para él el lugar más adecuado para formarse. También se refería al renacimiento de la escuela vienesa en torno a las figuras de Rokitansky y Skoda.

Habiéndose habilitado en 1839 como profesor en la Universidad de Tubinga, pasó por asistente y sustituto. En 1846 fue nombrado profesor ordinario de clínica médica. Hubo reacciones en contra por parte del profesorado conservador y tuvo que interceder por él el ministro de educación del reino de Württemberg.

En 1845 publicó Versuch einer pathologischen Physiologie des Blutes (1845) y al año siguiente comenzaron a ver la luz los tres volúmenes de su Handbuch der Pathologie und Therapie (1850-1852). El libro sobre la fisiopatología patológica de la sangre es una muestra de que Wunderlich hizo investigación experimental de laboratorio. El segundo indica que la fuente principal de su obra de investigación fue la observación y la exploración clínica.   

En 1850 Wunderlich aceptó una de las cátedras de más prestigio de Alemania, la de la Universidad de Leipzig. Allí estuvo a lo largo de veinticinco años durante los cuales publicó una Geschichte der Medizin (1858) y su obra central Das Verhalten der Eigenwärme in Krankheite (El comportamiento de de la temperatura corporal en las enfermedades) (1868). Convirtió su servicio del Jakobshospital en uno de los más importantes de Alemania. Dio clases de patología y terapéutica, de psiquiatría y también de historia de la medicina

Wunderlich culminó el grueso de su trabajo sobre termometría mientras estuvo en Leipzig. A lo largo de dieciocho años antes de publicar Das Verhalten der Eigenwärme in Krankheiten, recogió datos del examen clínico de más de veinticinco mil pacientes. Reunió miles y miles de registros de las lecturas de la temperatura. El análisis de estos datos produjo una veintena de trabajos sobre termometría además del libro.

El termómetro
Galileo ya utilizó el termoscopio que Sanctorius empleó con fines médicos. Varios médicos franceses y alemanes del siglo XIX se interesaron también por el termómetro. Sin embargo, el mérito de haber sentado de modo sistemático los fundamentos científicos de la termometría clínica es de Wunderlich, así como haber convertido el termómetro en un instrumento imprescindible de la práctica médica.

Aquí vemos distintos tipos de termómetros algunos muy antiguos. Muy recientemente se sustituyó el mercurio de los mismos. [Se muestran varios termómetros de diferentes épocas].

En el contexto de la mentalidad fisiopatológica Wunderlich se interesó por la fiebre, el signo más adecuado a una consideración energética y procesal. Buscó descubrir por vía experimental que las modificaciones de la temperatura en las enfermedades se hallan fundamentadas en una ley. 

Los principios de los que partió Wunderlich fueron: (a) la constancia de la temperatura en las personas sanas, y (b) la variación de la temperatura en la enfermedad. Recogió millones de registros, como hemos dicho. Trató de buscar regularidades en los trazados termométricos de las enfermedades. Los halló a pesar de que con frecuencia había variaciones que dependían de influencias accidentales. Por tanto, muchas especies morbosas se corresponden con tipos bien delimitados de temperaturas alteradas.

Wunderlich extrajo las curvas térmicas típicas del tifus abdominal, el tifus exantemático, la fiebre recurrente, el sarampión, la viruela, la neumonía, la escarlatina y el paludismo reciente. Otras eran relativamente típicas, como la de la septicemia, rubeola y varicela, erisipela, amigdalitis, meningitis, reumatismo agudo, pleuritis, etc.

El espectacular desarrollo de la microbiología en la segunda mitad del siglo XIX y la aparición de medicamentos eficaces contra las infecciones a principios del siglo XX oscurecieron de alguna manera la excelente labor de Wunderlich.

Mientras Wunderlich trabajó en el tema, el también alemán Justus von Liebig (1803-1873) acababa de descubrir que el calor animal se originaba en los procesos químicos orgánicos, especialmente en las oxidaciones. Por otro lado, los trabajos de Meyer, Joule y Helmholtz habían llevado a la formulación del primer principio de la termodinámica.

Wunderlich falleció cuatro años después que su hijo, en septiembre de 1877″.

Bibliografía
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—Diepgen, P. Historia de la Medicina. 2a ed., Barce- lona, Labor, 1932.

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—López Piñero, J.M. Patología y medicina interna. In- troducción general, Alemania, Francia, Gran Bretaña y España. En: Laín Entralgo, P. (dir). Historia Universal de la Medicina. Barcelona, Salvat, vol. 6, pp. 123-156.

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–Mackowiak, P.A.; Worden, G. (1994). Carl Reinhold Wunderlich and the evolution of clinical thermometry. Clin. Infect. Dis., vol. 18, n1 3, pp. 458-467.

—Oon SF, Murphy M, Connolly SS. Wunderlich syndrome as the first manifestation of renal cell carcinoma”. Urology Journal, 2010; 7 (2): 129–32.

—Singer, Ch.; Underwood, E.A. Breve Historia de la Medicina con un apéndice sobre la Historia de la Medicina española por José M. López Piñero. Ma- drid, Guadarrama, 1966.

—Temkin, O. Wunderlich, Schelling and the His- tory of medicine, Gesnerus,1966; 23: 188-195. En: (1977)The double face of Janus, Baltimore, The Jo- hns Hopkins University Press,1977, pp. 246-251.

Laënnec y el estetoscopio

A continuación insertamos la transcripción del vídeo Laënnec y el estetoscopio que se subió hace unos días en el canal de Youtube “Medicina, historia y sociedad”.

El fonendoscopio es hoy todavía uno de los instrumentos más conocidos de la población. Realmente ha llegado a convertirse en un símbolo de la medicina.

El actual fonendoscopio comenzó siendo un instrumento muy sencillo ideado por el médico francés René Teophile Laënnec.

Vivió momentos de cambio (Revolución francesa y caída del antiguo régimen, Imperio y Restauración). Laënnec ideó un artilugio sencillo que se ha utilizado hasta hoy conservando esa simplicidad, pero habiendo rendido extraordinarios servicios a la medicina.

Laënnec nació en Quimper, pequeña ciudad del Finisterre francés en 1781. Su padre, que enviudó pronto, lo puso al cuidado de su tío Guillaume, médico de Nantes, que había sido profesor y rector de su Universidad. Sus primeros conocimientos y su vocación le vienen de él. Con su tío vivió la Revolución. Justo delante de su casa instalaron el patíbulo donde había ejecuciones a diario. Se vieron obligados a cambiar de domicilio.

En 1800 fue pensionado para estudiar en la École Spéciale de Santé, donde cada Departamento enviaba a su mejor alumno. A los quince años ya era cirujano de tercera y médico militar.

Cuando llegó a París todavía pudo seguir el último curso que impartió Bichat mientras asistía al servicio de Corvisart, médico de Napoleón, en la Charité. Fue la influencia de éste la que le condujo por el camino que tomó en su vida profesional. En 1804 leyó su tesis Propositions sur la doctrine d’Hipocrate, relativement a la médicine pratique.

Siguieron después años de autopsias, informes, memorias y comunicaciones. No dejó de observar, fue minucioso y trató de no omitir nada. Se le considera continuador de la obra de Bichat e igual que él, a los 25 años, ya había transformado la medicina. Durante estos años dio un curso de Anatomía patológica, rival del que impartía Dupuytren.

Fue médico en el Hospital de Beaujon y de la Salpêtrière. En 1816 le nombraron jefe de clínica del Hospital Necker. Con toda naturalidad y sin presuntuosidad inventó la auscultación mediata como método de trabajo.

Esto me recuerda a que de niños tratábamos de trasmitir el sonido entre dos latas.

El 23 de febrero de 1818 Laënnec presentó a la Academia de Ciencias su comunicación «Mémoire sur l’auscultation par des moyens acoustiques, dans la pratique de la médecine », en la que incluía la descripción del estetoscopio que puso a punto como jefe médico en Necker en 1816.

Portal, Pelletan y Percy presentaron ese mismo 1818 a la Acadèmie Royale des Sciences la memoria en la que elogiaron la auscultación mediante estetoscopio.

En 1919 apareció la primera edición de  De l’auscultation médiate ou Traité de diagnostic des maladies des poumons et du coeur fondé pricipalement sur ce noveau moyen d’exploration.

La vida de Laënnec transcurría visitando enfermos y enseñando durante el día, y por la noche atendiendo la correspondencia, ordenando las observaciones recogidas durante el día, redactando y leyendo. Laënnec se contagió de tuberculosis. Según cuenta en la segunda edición de su Tratado, la sierra con la que cortaba unas vértebras donde se habían desarrollado tubérculos tuberculosos, le produjo una herida en uno de los dedos de la mano izquierda. ¿Fue este el lugar de entrada del bacilo de Koch?

Para recuperarse volvió a la ribera bretona por espacio de dos años. Regresó a París a finales de 1821. En 1822 dio su primera lección en el College de France donde critica las especulaciones de Broussais. En 1823 fue nombrado profesor de clínica médica de la Charité. Hasta allí acuden médicos de toda Europa a escucharle y aprender.

En 1926 se publicó la segunda edición de su Tratado. Era casi un libro nuevo, mejor documentado y más preciso. Algunos médicos se enfrentan al método, pero fue Broussais el que procuró los mayores ataques al método anatomoclínico. Sintiéndose cada día más enfermo, Laennec regresó a Kerlouarnec en la primavera de 1826. Falleció el día 13 de agosto.

La idea
Laënnec se dio cuenta de que cuando se aplicaba la oreja a un extremo de una viga, se podía escuchar el sonido producido por un golpe de alfiler dado en el otro extremo.

Dice:

“Tomé un cuaderno de papel, formé con él un rollo fuertemente apretado, del cual aplique una extremidad sobre la región precordial, y, poniendo la oreja en el otro extremo, quedé tan sorprendido como satisfecho oyendo los latidos del corazón de una manera más neta y distinta que cuantas veces había aplicado mi oído inmediatamente”.

Existía la exploración inmediata, pero no era agradable ni para el médico ni para el paciente, y menos en el caso de mujeres. Así que, desde entonces el médico diagnosticará con los ojos, las manos y el oído.

Lo que se escuchaba con el estetoscopio era un caos de sensaciones. La labor de Laennec consistió en escuchar centenares de pechos enfermos y relacionar los distintos tipos de sonidos con las lesiones que había debajo. La autopsias le revelaban esas lesiones. Laennec hizo una clasificación:

–Ruidos respiratorios: respiración vesicular, bronquial, cavernosa, soplante o metálica
–Ruidos vocales: broncofonía, pectoriloquia y egofonía
–Ruidos de la tos: tubaria y cavernosa
–Ruidos sobreañadidos o ajenos a la respiración: estertores  como los crepoitames, las sibilancias, roncus, etc.
–Ruidos cardíacos: sistótilo y diastólico, soplos, etc.

Laënnec fue empírico y ni siquiera se fio de la anatomía patológica porque se encontraba en plena etapa de la histología ilusoria. Los microscopios no estaban preparados, no disponían de lentes acromáticas. Utilizó la auscultación, el sonido en este caso, para hacer visual y táctilmente presente lo que hay de oculto en el cuerpo del enfermo. Él trató de Ver a través del sonido.

Lo que practicó Laënnec era medicina anatomoclínica. Desde hacía siglos las autopsias iban haciéndose más regulares con el fin de hallar lesiones que, poco a poco, fueron tomando relevancia en el pensamiento médico.
La lesión aspirará desde entonces a convertirse en el eje y fundamento de toda la Medicina si es que ésta quiere ser verdadera ciencia. Bichat lo proclamó. Desde Bichat la lesión además de ser la clave interpretativa del cuadro morboso, era para muchos el eje de descripción nosográfica y el fundamento de toda la nosología. Pero, a diferencia de Bichat, para que una lesión pueda ser tomada en consideración debía cumplir tres condiciones: no podrá referirse a la descomposición cadavérica, deberá ser reconocible por los sentidos, y modificará la sustancia del órgano de una manera evidentemente incompatible con el ejercicio de sus funciones.

El nexo entre la lesión anatomopatológica y la exploración quedó establecido por el signo físico (cualquier dato de observación sensorial que permita al clínico obtener, con bien fundada presunción de certidumbre, una imagen parcial del estado físico en que se encuentra el cuerpo del enfermo en el momento de la exploración. De esta manera se sentaba la primera base de la patología y clínica contemporáneas.`

Laënnec empleó un cuaderno enrollado. Después hizo construir un estetoscopio de madera cuyo diseño se ve en este grabado de su Tratado. Después surgieron otros muchos, como los que hemos visto, con formas diferentes y fabricados con distintos materiales (madera, ebonita, metales, plástico, mixtos, etc.). Poco a poco fueron cambiando más hasta llegar al fonendoscopio binaural que se usa hoy en día y que consta de:

–Olivas (auriculares que se colocan en los oídos)
–Las ojivas (de metal, donde se insertan las olivas)
–Conexión o tubo en Y
–Manguera: Su longitud oscila desde los 30 a los 40 centímetros para facilitar la transmisión de las ondas sonoras
–Campana: Se encarga de transmitir, sobre todo, los sonidos graves. Ideal para escuchar los pulmones.
–Diafragma: en la parte posterior de la campana, y su diámetro es algo más grande que ésta. Transmite los sonidos de alta frecuencia. Ideal para escuchar los sonidos cardíacos.

También hay fonendoscopios electrónicos que amplifican el sonido y otros que se conectan a un Smartphone para amplificar el sonido y grabarlo.

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Bibliografía
–Atalic, B. (2019). 200 Anniversary of the Beginning of Clinical Application of the Laennec’s Stethoscope in 1819. Acta Med Hist Adriat, vol. 17, nº 1, pp. 9-18.

–Ackerknecht, E.H. (1969). Medicine at the Paris Hospital, 1794-1848. Baltimore, The John Hopkins Press

–Bruyère, M. (2012). Lënnec: L’homme à l’oreille d’or. Paris, Coop Breiz.

–TO, Cheng (2007). How Laennec invented the stethoscope. Inst J cardiol, vol. 118 nº 3, pp. 281-5

–De Blazy, M. (2016). Laënnec, entrendre pour mieux voir. París, Edition Causam

–Laënnec and the Stethoscope (2019). JAMA, vol. 322, nº 5, p. 472.

–Laín Entralgo, P. (1954). Clásicos de la Medicina: Laënnec. Madrid, CISC.

–Sakula, A. (1993). Laennec and the invention of the stethoscope. J Med Biogr, vol. 1, nº 3, pp. 113-116.

–Yaqub, F. (2015). Rene Theophile Hyacinthe Laennec. Lancet Resir Med, vol. 3, nº 10, pp. 755-6.

Fórceps obstétrico. Un poco de historia (II)

A continuación insertamos la transcripción del guión correspondiente al vídeo Fórceps obstétrico. Un poco de historia (II), junto con la bibliografía utilizada, que se subió al canal de Youtube Medicina, historia y sociedad.

En el vídeo anterior hemos visto dos tipos de fórceps, el de Levret-Dubois y el de Simpson-Braun. En este presentaremos el de Tarnier y el de Kielland. No obstante, hay decenas de ellos. Cada obstetra trataba de adaptar la herramienta a su mano y forma de trabajar (los movimientos) y usarla para casos concretos de partos.

Variaban las curvaturas, los agarres o mangos y los mecanismos de tracción. Tras los diseños solía haber estudios científicos en los que la geometría jugaba un papel importante.

Los obstetras tenían que aprender a elegir los mejores para cada necesidad y adquirir experiencia y habilidad con ellos. Era la única forma de no causar daños al bebé y a la madre.

Fórceps de Tarnier
Etienne Stéphane Tarnier (Aisery, Cote-d’Or ,1828- París, 1897), estudió medicina en París. En 1856 ingresó en la Maternidad de Port Royal. Entre sus maestros cabe destacar a Paul Dubois (1795-1871), Auguste Delpech y Antoine Danyau (1803-1871). Su tesis de doctorado trató de la fiebre puerperal. Demostró que la mortalidad por esta enfermedad era superior en la maternidad que en el exterior. Pronto adoptó las técnicas de la antisepsia que hicieron bajar la mortalidad al uno por cien en pocos años. Ideó varios instrumentos obstétricos: un fórceps, el basiotribo, un separador uterino y un dilatador, entre otros. También creó una incubadora para el cuidado de los prematuros.

Tarnier presentó un fórceps diseñado por él que presentaba la particularidad de haber dispuesto un sistema de tracción. Le añadió una nueva curvatura perineal en la que, mediante un dispositivo, la tracción se ejercía por el eje de las cucharas, que corresponde al eje del conducto genital. Se compone de dos ramas o brazos, una izquierda, de tornillo; otra derecha, de mortaja, que se cruza y se articula, pero en un punto más próximo a los mangos que a las cucharas. El aparato de tracción se compone de dos tallos metálicos, reunidos en ángulo recto por una articulación de tornillo; el tallo horizontal termina por un cubillo cuadrado, en el que se alojan los dos enganches que se encuentran en el borde superior de los tallos de tracción; éstos se mantienen por medio de una abrazadera que corre por el tallo horizontal, y cuyo extremo se introduce en el cubillo, por debajo de la extremidad libre de los tallos de tracción. El tallo metálico vertical se articula con una rama horizontal redonda, sobre la cual se aplican las manos del operador para ejercer las tracciones.

El instrumento se modificó varias veces, pero no fue bien recibido por todos; algunos lo consideraron como el “fórceps de los ignorantes”. Tarnier contestó de forma seria, reflexiva y con rigurosas argumentaciones en defensa de su instrumento a través de las revistas científicas. Parece que tenía razón ya que fue adoptado y alabado en numerosos sitios; por ejemplo, en Edimburgo, donde le nombraron doctor honoris causa (1885).

Ventajas: La tracción se puede ejercer en el sentido del canal del parto. Al disponer de articulación fija, se puede regular la presión sobre la cabeza fetal. Más raros los desgarros del canal del parto. Desventajas: Las cucharas pequeñas dificultan un buen agarre. La Félix curvatura amplia impide una rotación fácil. 

Forceps de kielland Luikart
Christian Caspar Gabriel Kielland era hijo de un pastor misionero que nació en una zona de Sudáfrica en 1871 y murió en Oslo en 1941. En 1874 la familia regresó a Noruega. Estudió en la Royal Frederick University, donde obtuvo el título en 1899. Se dedicó a la obstetricia y ginecología en Noruega. Trabajó en el Rickshospitalet en 1901 y en otros centros y maternidades.

Conocido por haber ideado el fórceps que lleva su nombre, muy utilizado en partos en rotación. Lo presentó en 1908. Obtuvo reconocimiento internacional cuando lo presentó en la Sociedad Ginecológica de Munich por invitación de Albert Döderlein (1860-1941).

Se trata de un fórceps largo con cucharas no fenestradas. La curva pélvica muy pequeña permite la rotación de la cabeza fetal cuando no está alineada con el canal del parto. Las hojas semifenestradas demostraron una tracción adicional en la cabeza fetal.   

El mecanismo de deslizamiento en la articulación puede ser útil en partos en los que la cabeza del feto está inclinada hacia un lado y no alineada con el canal del parto. 

Ventajas: al tener una curvatura pélvica poco pronunciada permite la rotación con un simple movimiento. Permite corregir asinclitismos y articular las ramas a cualquier nivel de los tallos. Desventajas: Más facilidad para provocar desgarros perineales. La tracción no se realiza en el sentido del canal del parto. La presión ejercida sobre sobre la cabeza fetal depende de la fuerza ejercida sobre las ramas.

¿Con qué frecuencia se utilizan hoy los fórceps?
En los Estados Unidos en menos del 1 por ciento de los nacimientos. Con ventosa, en menos del 3 por ciento. 

El uso de fórceps en el parto se ha reducido en gran medida porque las cesáreas se han vuelto mucho más comunes y seguras. Tampoco están exentas de riesgos.

El uso del fórceps obtétrico depende de muchos factores, algunos de los cuales ni se mencionan en los artículos publicados al respecto. Depende del país o lugar, depende de la experiencia del obstetra, de factores relativos al bebé, de factores relativos a la madre, etc. Un uso inadecuado del fórceps puede traer consecuencias poco importantes o importantes. 

Hubo un momento en el que usar fórceps era la única opción para dar a luz a un bebé cuando el trabajo de parto se había estancado. Muchos médicos opinan que  cada día quedan menos obstetras que están experimentados en el uso de estos instrumentos

Bibliografía
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–Witkowski, G.J. (1887). Histoire des Accouchements chez tous les peoples. Appendice. L?Arsenal obstétruical. Paris, G. STeinheil ed.

Fórceps obstétrico. Un poco de historia (I)

Los últimos vídeos del canal de Youtube “Medicina, historia y sociedad” correspondientes a la primera temporada, están dedicados a contar algo de la historia de los fórceps obstétricos. En dos partes o vídeos se abordan los de Levret-Dubois, Simpson-Braun, Tarnier y Killian-Luikart, aparte de una introducción y de una valoración sobre su uso actual.

Fórceps obstétricos. Un poco de historia (I)

Este es el guión del primero de los vídeos que contiene una introducción sobre la historia de los fórceps obstétricos así como la descripción de los de Levret-Dubois y Simpson-Braun:

Introducción
“Aquí tenemos unas piezas sencillas que, ajustadas entre sí y empleando una energía mecánica, realizan un trabajo o cumplen una determinada función. Puede ser una máquina simple vista como un conjunto de mecanismos. Entre las máquinas simples tenemos el plano inclinado, el tornillo, la rueda, la palanca y la polea.

El parto con la ayuda de instrumentos está descrito en el siglo VI aC en la India y también en los textos hipocráticos y otros escritos greco-romanos entre el 500 aC y el 500 dC.

Muchas veces se usaban sólo para extraer el feto muerto después de varios días para evitar la muerte de la mujer. Posteriormente se emplearon buscando beneficios tanto para la madre como para el bebé.

Como siempre en Historia, podemos remontarnos al origen de este tipo de instrumentos recurriendo a imágenes que provienen de bajorrelieves, de manuscritos, esculturas, etc., pero podríamos equivocarnos. A veces se trata aparatos parecidos a los que se daba un uso distinto del que nosotros pensamos.

En lo que se ha publicado hasta ahora al respecto, –mayoritariamente en inglés, lo que puede introducir errores porque suelen ignorar lo que no está escrito en esa lengua– relacionan el nacimiento del fórceps con la familia de hugonotes Chamberlen que se refugiaron en Gran Bretaña en el siglo XVI. El padre se llamaba William. A sus dos hijos les puso de nombre Peter (el mayor y el menor). Ambos se convirtieron en miembros de la Barber Surgeons Company. Se dice que, probablemente el mayor, fuera el creador del fórceps a finales del siglo XVI. Otros miembros de la familia introdujeron pequeñas modificaciones.

Los Chamberlen se “vendían” a sí mismos como hombres de ciencia  porque entonces las “parteras varones” no estaban bien vistos.

Se enfrentaron a multas por no acudir a las conferencias del Barber Surgeon Guild, necesarias para mantener la licencia profesional. En 1612 el Royal College of Physicians multó a Peter el mayor por recetar medicamentos administrados por vía interna (sólo lo podían hacer los médicos).

El fórceps fue creado con el propósito de extraer al niño de manera segura en el caso de un parto difícil. Antes se utilizaban dispositivos no diseñados ex profeso; solían ser un peligro tanto para el niño como para la madre.

Los hermanos Chamberlen guardaban sus fórceps, su preciado secreto familiar, en un enorme cofre adornado con tallas doradas. Lo transportaban en el interior de una caja enorme rodeado todo de un gran secretismo. Vendaban también los ojos de la futura madre antes de abrir el cofre, para que no viera la herramienta. También se cubría la mitad inferior de la mujer con mantas porque el partero trabajaba con el tacto sin mirar. Esto también protegía el instrumental de miradas ajenas.

En el fondo los Chamberlens eran hábiles empresarios. Anunciaron sus servicios y protegieron su invento de los ojos rivales. Uno de los hijos de Pedro el joven fue uno de los pocos Chamberlens que obtuvo un título médico, pero fue advertido por el Royal College of Physicians porque vestía de forma frívola y extravagante. Fue expulsado después por no asistir a las conferencias. Sólo quiso atender a familias ricas.

Los instrumentos originales de Chamberlen fueron descubiertos en 1813 bajo las tablas del ático de su residencia de Essex, escondidos por Ann, la esposa de Peter el menor.

A pesar de esto, comenzaron a aparecer modelos de fórceps desde principios del siglo XVIII. No es raro que se filtrara algún diseño y que otros obstetras lo copiaran e incluso lo mejoraran. Por otro lado, parece que en los Países Bajos también aparecieron fabricantes de fórceps y de otros instrumentos médico-quirúrgicos.

A mediados del siglo XVIII uno de los obstetras más destacado de Europa fue William Smellie (1697-1763). Su formación no fue demasiado regular y empezó a ejercecer antes de que tener su título. Contribuyó a dotar la obstetricia de una base más científica. Mejoró los fórceps pero promovió el parto natural. En 1752 publicó el Tratado sobre la teoría y práctica de los partos.

Los fórceps se desarrollaron también en Europa continental. En buena parte del siglo XIX estaban destinados a tratar los problemas de las pequeñas pelvis deformadas que provocaban desproporción pélvica y trabajos de parto prolongados. Esto llevó al diseño de numerosos modelos de fórceps centrados en el desarrollo de la tracción del eje. 

Fórceps de Levret-Dubois
André Levret nació en París en 1703 y murió en la misma ciudad en 1780. Contemporáneo del inglés William Smellie (1697-1763). Lévret realizó un estudio concienzudo del canal del parto y de las presentaciones fetales  en el parto y diseñó un fórceps con arreglo a estas características. Introdujo la curvatura pélvica que permitía facilitar la tracción cuando la cabeza fetal estaba detenida en una posición alta en la pelvis. De esta forma se inicia una etapa más científica en lo que a concepción y uso del fórceps se refiere. El de Smellie en Inglaterra era parecido, pero más corto. Después aparecieron los de Simpson y Tarnier, y más tarde, el de Kielland.

Antoine Dubois modificó sensiblemente el de Levret. Doubois, baron Dubois, nació  en 1756 en Gramat, cerca de Cahors (Lot) y murió en 1837 en Paris. Fue un conocido cirujano francés, jefe de los servicios de maternidad de Napoleón y de su mujer la emperatriz María Luisa. Este fórceps se caracteriza porque un mecanismo de bloqueo de tornillo asegura las dos hojas. Los mangos tienen un atractivo y característico rayado. Los extremos de los mangos también se usaron como ganchos sin filo y se desatornillaban o desenroscaban para revelar puntas afiladas que podrían haberse usado como instrumentos destructivos para colapsar el cráneo fetal en caso de un parto detenido.

Forceps de Simpson-Braun
Uno de los fórceps más populares fue el de Simpson (1848). Defendía que era el mejor ya que, tras viajar por toda Europa, incorporó las mejores características de cada uno de los que había visto. 

Sir James Young Simpson, nació en Bathgate (Escocia) en 1811 y murió en Edimburgo en 1870. Obtuvo el título en 1830 en el Royal College of Surgeons de Edimburgo. Dos años más tarde obtuvo el título de médico. Conocido, sobre todo, por ser el primero en demostrar las propiedades anestésicas del cloroformo en humanos y ayudar a popularizarlo. Fue partidario, además, de incorporar parteras en los hospitales. 

Las pinzas obstétricas Simpson-Braun están hechas de acero inoxidable y constan de dos ramas que se utilizan para colocarlas alrededor de la cabeza del bebé. Tienen un mango ranurado para un agarre más seguro. 

Este fórceps obstétrico está entre los más utilizados y tiene una curva cefálica alargada. Se utiliza cuando hay un alargamiento temporal de la cabeza fetal a medida que se mueve a través del canal del parto.

Este que vemos es el corto. El fórceps de Simpson-Braun presenta ventajas e inconvenientes. Entre las primeras, su curvatura cefálica amplia permite buena toma o agarre parieto-malar y logra una buena adaptación al canal del parto. Sin embargo, dificulta la rotación y el mango no permite la tracción en el sentido del canal del parto.

También es interesante recordar que Simpson diseñó el Air Tractor en 1838, el primer extractor de vacío conocido para ayudar en el parto”.

Bibliografía
En el guión del segundo vídeo dedicado a los fórceps obstétricos.

Incorporación de nuevas fuentes iconográficas y materiales de historia de la medicina (julio, 2020)

Hoy hemos añadido a nuestra Colección de fuentes materiales e iconográficas varios medicamentos, alguna imagen y unos cuantos instrumentos.

Entre los primeros, el Bromhidrato de quinina, Bismuto Pons, Kombetín (Estrofantina Boehringer), Strofosid (k-estrofantósido cristalizado), Bioioduro de mercurio y ioduro potásico y Atoxyl.

Bromhidrato_de_quinina

Atoxyl2

 

En cuanto a imágenes, una fotografía de Rudolf Virchow y otra del grupo de estudiantes de la Facultad de Medicina de Valencia que en el curso 1960-61 celebraron su paso del ecuador.

Paso_Ecuador_1960_61

Respecto a los instrumentos, un Inhalador Torrecilla, un Estetoscopio electrónico Medetrón, una Ventosa obstétrica AGI-IMSA, y dos aparatos de electroterapia. Uno de ellos, de corriente galvánica, de Wohlmuth y el otro de Reiniger, Gebbert & Schall.

Medetron_2

Estetoscopio electrónico Medetrón

Ventosa_obstetrica_2

Ventosa obstétrica AGI-IMSA

Wohlmuth_Electroterapia_3

Aparato de electroterapia (corriente galvánica) Wohlmuth

Reiniger_Electroterapia_1

Aparato de electroterapia Reiniger, Gebbert & Schall

Anestesia. Inhalador de Ombrédanne

Como hemos subido un nuevo vídeo al canal de Youtube “Medicina, historia y sociedad”, insertamos a continuación el guión del penúltimo, “Anestesia. El inhalador de Ombrédanne” con su correspondiente bibliografía.

 

Guión

En otro vídeo hablamos del paso de la antisepsia a la asepsia, procedimientos que sirvieron para derribar una de las tres barreras con las que se enfrentaba la cirugía en el siglo XIX: la infección.

En esta ocasión nos ocuparemos de la que quizás fue la primera barrera, el dolor. Lo vamos a hacer utilizando como excusa el inhalador de Ombrédanne, que gozó de gran popularidad en Europa y Latinoamérica. En otro vídeo abordaremos el estudio de otros instrumentos y de otras técnicas.

[Intro]

Desde finales del siglo XVIII la química experimentó un extraordinario desarrollo que permitió crear y probar numerosas sustancias entre las que se encontraban diferentes gases, que pronto llamaron la atención de los médicos. En la Pneumatic Institution de Clifton (Inglaterra), se buscaron aplicaciones para el oxígeno, el éter y el óxido nitroso. A este último, descubierto por Joseph Priestley (1733-36 – 1804), otro químico, Humphry Davy (1778-1829), lo bautizó con el nombre de gas hilarante o gas de la risa que llegó a utilizarse en espectáculos. Su uso médico como anestésico, sin embargo, igual que pasó con el éter, no recibió la atención necesaria.

En Francia H. Hill Hickmann (1799-1829) propuso a la Academia el empleo del éter como anestésico, pero entonces, el poderoso Velpeau, redactó un informe negativo sobre su uso.

En los Estados Unidos Wiliamson Long (1815-1878) intervino en 1842 a varios enfermos con el empleo de la narcosis etérea.  Dos años más tarde Horace Wells (1815-1848) usó el gas de la risa en su práctica odontológica tras probarlo en un espectáculo. No intentó patentarlo para este fin porque pensaba que algo que libraba del dolor debía ser “tan gratuito como el aire”. Solicitó hacer una demostración en el Hospital General de Massachussetts que no funcionó y el público lo abucheó. A partir de aquí su vida fue una sucesión de fracasos que le llevaron al suicidio.

El estadounidense Charles Thomas Jackson (1805-1880) experimentó varios gases, incluso en sí mismo, como el éter. Lo recomendó al dentista William Thomas Morton (1819-1868) quien lo introdujo en su práctica. También hizo una demostración pública en el Hospital general de Massachusetts. El hecho convenció al cirujano John Collins Warren (1778-1856), profesor en Boston, para que interviniera a uno de sus pacientes con el procedimiento. Tuvo lugar el 16 de octubre de 1846 y el éxito logrado fue la mejor publicidad para la divulgación del método. Se patentó la sustancia como Letheon, aunque se supo que era éter.

El nombre de “anestesia” procede de Oliver Wendell Holmes. Varios cirujanos norteamericanos siguieron el camino y en Europa a finales del año sucedía lo mismo: Robert Liston (1794-1847) y Jobert Lamballe (1799-1867). Alfred Armand Velpeau (1795-1867) reconoció su error. La técnica se propagó por el resto de países. En España fue Diego de Argumosa (1792-1865) quien en febrero de 1847 lo utilizó.

Otro hallazgo importante fue el descubrimiento del cloroformo por parte de Eugène Soubeiran (1793-1858), redescubierto en Estados Unidos por Samuel Guthrie (1782-1848) y en Alemania por Justus von Liebig. Fue el médico M.J.P. Flourens quien comunicó a la Academia de París sus propiedades anestésicas en 1847. Ese mismo año el obstetra James Young Simpson (1811-1870) lo utilizó en su práctica obstétrica (todo un logro). Él ya había introducido el éter en Edimburgo.

Comenzó la lucha entre los partidarios del éter y del cloroformo y también aparecieron los que probaron multitud de mezclas. El primero irritaba las vías respiratorias, resultaba desagradable y tardaba mucho en metabolizarse y eliminarse. El segundo tenía más ventajas hasta que empezaron a producirse fallecimientos por su administración. Finalmente la Segunda Comisión Inglesa del Cloroformo, vistas las estadísticas proporcionadas por Ernst Julius Gurlt (1825-1899) en 1897, arrinconaron su uso.

Los sencillos aparatos o instrumentos utilizados al principio (abiertos) para administrar la anestesia, pronto se tornaron más complejos. Con algunos surgían complicaciones como la asfixia, y al final solamente permanecieron los que utilizaban procedimientos llamados abiertos o semiabiertos. Fue muy popular el “gota a gota” y, sobre todo, el de Ombrédanne (parecido al de Clover), que desplazó a una gran cantidad de aparatos. Era sencillo, fácil de transportar, permitía la dosificación adecuada de éter, y también la estimulación del centro respiratorio con el CO2 refluyente. Fue entonces el aparato perfecto de narcosis. Hoy se descartaría por proporcionar mezclas de gases hipóxicas (pobres de oxígeno) e hipercápnicas (con el aumento de la presión parcial del dióxido de carbono).

Vinieron otros anestésicos, como el cloruro de etilo, se revalorizó a principios del siglo XX el óxido nitroso, se inventaron aparatos que insuflaban además oxígeno (Cotton), también se añadió la insuflación intratraqueal, y surgieron otras vías de anestesia, pero nosotros nos detendremos aquí para mostrar y explicar el Aparato de Ombrédanne.

El inhalador de Ombrédanne
El inhalador de Ombrédanne llegó a ser un aparato que, entre otros muchos, llegó a triunfar por su buen funcionamiento, su fácil manejo y sus resultados. Entonces la anestesia la aplicaba el propio cirujano, un alumno interno, enfermera o ayudante. Su simplicidad y fácil aprendizaje quizás influyó en el retraso de la aparición de la especialidad de anestesiología en Europa.

Ombrédanne buscaba un dispositivo diferente a los inhaladores cerrados. Con éstos había que levantar la mascarilla de vez en cuando para que entrara aire fresco.

Algunos dicen que en 1907 fue el cirujano Auguste Nélaton (1807-1873) quien, tras dos accidentes fatales, encargó a su alumno Louis Ombredanne, que ideara un aparato más seguro.

Ombredanne trabajó con el conocido constructor de instrumentos Collin hasta llegar al diseño definitivo.

En el artículo que publicó en la Gazette des hôpitaux en 1908 muestra estos prototipos y describe minuciosamente el que finalmente se fabricó. Imaginó un instrumento con el que el enfermo pudiera aspirar aire en cada respiración junto con cantidades crecientes de vapor de éter de forma gradual.

Se trata de una esfera que a un lado se enrosca una bolsa de reinhalación o de confinamiento. Al otro lado, una entrada en escalera con un regulador o controlador con puntero que se mueve sobre una escala grabada en la esfera. La escala va del 0 al 8.

En la parte superior se encuentra una abertura con tapa por donde se introducía el éter. La cantidad de 150 gramos daba para hora y media. En la parte inferior se sitúa la máscara con dos anillos para los pulgares del anestesista o el ayudante mientras que con los otros dedos levanta la barbilla. Dentro hay un canal con dos amplias chimeneas en la parte superior. Un tubo con ventanas recorre este canal. Éstas giran según el regulador antes mencionado que es empírico. El resto está relleno de guata que se empapa de éter.

Funcionamiento
Estos son nuestros esquemas. Aquí con la aguja en la posición 0, la entrada K está totalmente abierta. Por la misma entra aire atmosférico o fresco. Las ventanas G y G1 que dan a las chimeneas están cerradas y la entrada O1 del tubo de aire respirado está abierta. En esta posición el aire que respira el paciente es aire fresco y una pequeña proporción de aire de la bolsa de confinamiento.

En la posición 8, el otro extremo de la escala, que se usa sólo en algunos casos para la inducción, K está abierta al mínimo, G y G1 abiertas al máximo y O1 cerrada. De esta forma todos los compartimentos del aparato y los pulmones del paciente se van cargando progresivamente de éter, vapor de agua y anhídrido carbónico.

En la posición 4, intermedia o de mantenimiento, la ventana K está semicerrada, G y G1 están semiabiertas y O1 también semiabierta. El aire inspirado se carga con vapores de éter que proceden de la cámara de vaporización así como de la bolsa de confinamiento.

Final
Ya hemos visto cómo funciona el inhalador de Ombredanne, instrumento que ideó con la ayuda de la conocida casa de instrumentos médicos de París Collin. También hemos revisado su funcionamiento. En resumen, se trataba de aumentar la concentración de éter señalado en un índice del 0 al 8, aumentando un punto cada minuto aproximadamente hasta llegar a la posición 4 o de mantenimiento. En algunos pacientes, a veces era necesario seguir hasta la posición 8. Conseguida la anestesia, se descendía de nuevo al número 4. El aparato producía una retención importante de anhídrido carbónico con lo que se conseguía una hipernea.

Su fácil manejo hizo que se vendieran miles de unidades que se utilizaron hasta final de los años treinta del siglo XX, por un lado, y que pudiera ser utilizado por personal de enfermería, alumnos internos o ayudantes. Esto último quizás influyó en que la especialidad de anestesiología se retrasara en muchos lugares.

Louis Ombredanne nació en París en 1871 y murió en la misma ciudad en 1956. Fue ayudante de anatomía, cirujano de los hospitales Ténon, Saint-Louis y Boucicaut. Más tarde fue profesor de clínica quirúrgica infantil y ortopedia en el Hospital de los Niños enfermos. Tras jubilarse fue nombrado profesor honorario. Fue miembro de la Academia de Medicina y de la Academia de Cirugía. Fue premiado con la La Orden Nacional de la Legión de Honor.

Bibliografía
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Fuentes materiales e iconográficas de historia de la medicina. Nuevas incorporaciones (febrero, 2020)

Se han añadido a la colección de fuentes iconográficas y materiales  de historia de la medicina nuevas incorporaciones.

En lo que se refiere a objetos, dentro del conjunto de aparatos para “masajes” hemos adquirido el de construcción alemana MASPO, de baquelita, y el de “masaje vibratorio” Veedee, de principios del siglo XX, fabricado en Londres, que llegó a ser muy popular en varios países europeos.

Veedee_Vibrator

También ha pasado a formar parte de la colección el hemoglobinómtero Boehringer, que la marca de medicamentos debía regalar a los médicos para detectar anemias con cierta rapidez. Una cifra baja de hemoglobina se relaciona directamente con un bajo nivel de oxígeno. Es muy parecido al que presentamos hace tiempo, modelo Marucelli.

Hemoglobinometro_boehringer

Un nuevo Otoscopio de Brunton en excelentes condiciones de conservación, se une al que ya teníamos. Incorporamos además un corrector nasal, un pulverizador de anestesia local, posiblemente para uso odontológico, y una jeringuilla hipodérmica en su estuche de finales del siglo XIX.

Hemos adquirido la medalla que conmemora la inauguración del nuevo edificio que en 1949 ocupó la Facultad de medicina de Valencia y que todavía hoy, tras profundas reformas, sigue en funcionamiento.

Medala_Facultad

Como material iconográfico incorporamos dos fotografías que recogen los daños sufridos por el Hospital Clínico de Madrid, que quedó entre los dos bandos durante la guerra civil. Los franquistas en lo que sería la Escuela de Arquitectura y alrededores, y los republicanos en lo que fue la cárcel modelo (hoy el edificio del Ejército del Aire) y el Instituto Rubio (hoy Fundación Jiménez Díaz). Una procede de algún particular y la otra de una agencia de prensa inglesa.

clinico_destruido

De la antisepsia a la asepsia. El pulverizador de fenol

Hace unas semanas se subió al canal “Medicina, historia y sociedad” de YouTube, el vídeo “De la antisepsia a la asepsia. El pulverizador de fenol”·

En este vídeo se explica de forma muy sencilla lo que es la antisepsia y el conocido como método de Lister. Se muestra con detalle el pulverizador de ácido fénico que se utilizó en la época, en concreto el diseñado por el francés Lucas Championnière, que se parecía bastante al del inglés. En España se utilizó este modelo. Por ejemplo, según señala Salvador Cardenal, estuvo funcionando en su clínica y en su servicio del Hospital de Nuestra Señora del Sagrado Corazón de Jesús, de Barcelona.

A mediados del siglo XIX en las salas quirúrgicas de los hospitales la mortalidad oscilaba entre el 30 y el 50 por ciento, especialmente por infecciones (piemia, erisipela, gangrena, etc.

En los hospitales de París, por ejemplo, se hizo una estadística; de 560 intervenciones quirúrgicas se produjeron 300 defunciones.

Intervenciones realizadas por Ernst Küster entre 1868-1869:

  • 6 amputaciones de brazo – 5 fracasos
  • 5 amputaciones de antebrazo – 4 fracasos
  • 15 amputaciones de muslo – 11 fracasos

Casi todos fallecieron por piemia.

Con estos datos nos hacemos una idea de lo que suponía la cirugía a mediados de siglo. Sin embargo, fue en el siglo XIX cuando se superaron las tres barreras que todavía tenía que superar la cirugía:

  • El dolor con la anestesia
  • La hemorragia con la hemostasia
  • La infección, primero con la antisepsia y después con la asepsia

Vamos a dejar para otra ocasión los dos primeros y nos ocuparemos de la infección. Ésta se solucionó a lo largo de dos etapas que se conocen con el nombre de “Antisepsia” y “Asepsia”

El escenario principal fue Europa y se desarrolló, sobre todo, en las últimas décadas del siglo XIX.

El químico Louis Pasteur (1822-1895) descubrió que todo proceso de fermentación y descomposición orgánica se debe a la acción de organismos vivos. Asimismo que preservando del aire las sustancias que se suelen descomponer Pasteur explicó cómo se evitaba la putrefacción.

Los manuales de historia de la medicina se centran sobre todo en la figura del inglés Joseph Lister cuando se refieren a la antisepsia. Las ideas de Pasteur le llevaron a buscar un método para evitar que los gérmenes invadieran las heridas. ¿Cómo hacerlo?

Utilizó el ácido fénico o carbólico, que fue descubierto en 1834 por Friedrich Ferdinand Runge. Se usaba para limpiar y evitar los malos olores de los albayaldes (se parecía mucho al olor que se percibía en las salas quirúrgicas) y contra los parásitos de los animales que atacaban al ganado en zonas rurales.

Sin embargo, habría que revisar más a fondo los acontecimientos, lo que no es fácil. Sabemos que algunos cirujanos utilizaron otras sustancias buscando lo mismo. Tenemos noticia de que en 1863 en la Charité de Novara (Italia) Enrico Bottini lo utilizó en seiscientos enfermos. Ese mismo año el médico y farmacéutico Lemaire publicó un libro de más de cuatrocientas páginas sobre el ácido fénico y su acción sobre los vegetales, animales, fermentos, venenos, virus y miasmas… En 1865 publicó la segunda edición ampliada.

En un texto de la época se lee:

“Esta es la teoría de los gérmenes. Hay gérmenes dañinos en el aire y donde sea que el aire pueda depositarlos, instrumentos, manos, vendajes, heridas quirúrgicas: “el cirujano debe ver los gérmenes en la atmósfera como ve a las aves en el cielo”.

Pero volvamos a Lister. La publicación de “On the antiseptic principle in the practice of surgery” de 1867, demuestra los buenos resultados de su método. Escogió las heridas abiertas de las extremidades inferiores que habitualmente acababan en amputación. Con este procedimiento esta acción quirúrgica pasó a ser rara.

A lo largo de su vida Lister continuó mejorando su técnica y utilizándola en otro tipo de intervenciones. Aparte de compresas impregnadas con pomadas fenicadas utilizó un pulverizador cuyo uso se popularizó rápidamente por Europa. En Francia, por ejemplo, fue adoptado por Lucas Championnière quien diseñó, a su vez, un pulverizador semejante al de Lister.

Aquí tenemos uno que adquirimos en Francia. En España se utilizó este modelo. Por ejemplo, Salvador Cardenal, lo usó en su clínica privada y en su servicio del Hospital de Nuestra Señora del Sagrado Corazón de Jesús, de Barcelona. Consta de una caldera esférica que es calentada por la llama de un mechero de alcohol. Posee una válvula de seguridad. En uno de los costados hay una especie de embudito del mismo metal y que se cierra a rosca por el que se introduce el agua. Está colocada a tal altura que indica cuándo se sobrepasa la medida.

De la parte alta de la caldera salen dos tubos por los que sale el chorro de vapor. Son orientables. No tienen espita ya que se cierran cuando están en posición vertical.

Estos dos tubos se dirigen en ángulo agudo contra el extremo de otros dos tubos por los que tiene lugar la aspiración del líquido fenicado que, previamente se ha colocado en este recipiente sujeto por la parte inferior al aparato.

No era necesario usar los dos tubos a la vez. Uno servía de reserva por si se producían obturaciones. Podía funcionar durante dos horas con una sola carga de agua y emitía un chorro fino a bastante distancia.

Aparte de esto algunos cirujanos comenzaron a utilizar una disolución de ácido fénico al 5% para lavarse las manos, para sumergir el instrumental. Para el pulverizador también se usaba esta dilución que luego se debilitaba al mezclarse con el vapor de agua. También se usaba mucho el “agua fenicada” que era una disolución al 2 o 2,5 %. Era la más usada para el que entonces llamaban “listerismo”: lavado de la herida, de esponjas, de apósitos, para inyectar en cavidades, etc.

El ácido fénico presentaba, sin embargo, algunos problemas: alergias, irritación, picazón, etc. Otros cirujanos –como ya hemos dicho– ensayaron otras sustancias con mayor o menor fortuna.

A las ideas de Pasteur se sumaron después las del otro grande la microbiología: las del alemán Robert Koch. En 1887 publicó su Investigaciones sobre la etiología de la infección de heridas. De éstas aisló diferentes gérmenes que causaban en animales de investigación abcesos, necrosis, sepsis, fiebre, etc. Esto llevó a los cirujanos a pensar en evitar la entrada de gérmenes en vez de luchar contra ellos cuando ya estaban presentes en las heridas.

El alemán Ernst von Bergman (1836-1907) vio que en tiempos de guerra el tratamiento de las heridas de los soldados heridos por arma de fuego con un largo y tedioso traslado a los centros de cura era perjudicial. Se limitó a una limpieza superficial suave de las mismas y a aislarlas con un vendaje enyesado.

En principio esto funcionó mejor que la antisepsia. Aunque criticado en ocasiones, fue puliendo su técnica hasta llegar a la esterilización de todo (instrumentos, apósitos, vendas, batas, etc.) mediante vapor de agua. Publicó los resultados en 1891. Otros cirujanos adoptaron el método aséptico y los quirófanos cambiaron totalmente de aspecto.

Antes hemos mencionado a Salvador Cardenal. Este médico valenciano, por cierto, aunque desarrolló su carrera profesional en Barcelona, publicó en 1880 la Guía práctica para la cura de heridas y aplicaciones del método antiséptico. Hubo tres ediciones de este libro hasta 1894-95. A través de ellas es posible observar cómo se pasa de la antisepsia a la asepsia.

Bibliografía

Bergmann, Ernst. In: J. Pagel (Hrsg.): J. Pagel: Biographisches Lexikon hervorragender Ärzte des neunzehnten Jahrhunderts. Urban & Schwarzenberg, Berlin 1901 [http://www.zeno.org/Pagel-1901/A/Bergmann,+Ernst]. Consultado el 12 de noviembre de 2019.

Cardenal Fernández, S. (1895). Manual práctico de Cirugia antiséptica, 3ª ed. rev. y considerablemente aum.. Ilustrada con grabados intercalados y [9] láminas, aparte en fototipia y cromolitografia. Barcelona, Biblioteca ilustrada de Espasa y Cª, Editores.

Championnière, L. (1899). Le passé et le présent de la Méthode antiseptique. Paris, Leçon d’Overture d’un Cours de Clinbique Chirurgicale.

Championnière, L. (1909). Pratique de la Chirurgie antiseptique. Leçons professées a l’Hotel-Dieu. Paris, G. Steinheil ed.

Désinfectants (1869). En: Nouveau dictuionnaire  de Médecine et de Chirurgie pratiques… vol. 11. Paris, J.B. Baillière et fils, 1869, pp. 224-244.

Fresquet Febrer, J.L. (2008). Salvador Cardenal Fernández (1852-1927). En: Biografías y epónimos médicos, historiadelamedicina.org. Disponible en: https://www.historiadelamedicina.org/cardenal.html. Consultado el 12 de noviembre de 2019.

Fresquet Febrer, J.L. (2011). Just Lucas-Championnière (1843-1913). En: Biografías y epónimos médicos, historiadelamedicina.org. Disponible en: https://www.historiadelamedicina.org/championniere.html .Consultado el 12 de noviembre de 2019.

Koch, R. (1878). Untersuchungen über due Aetiologie der Wundinfectionskrakheiten. Leipzig, Verlag von F.C.W. Vogel.

Lemaire, J. (1863). De l’Acide phénique, de son action sur les végétaux, les animaux, les ferments, les venins, les virus, les miasmes, et de ses applications à l’industrie, à l’hygiène, aux sciences anatomiques et à la thérapeutique, par… Paris, Germer Baillière

Lister, J. (1867). On the antiseptic principle in the practice of surgery. British Medicsal Journal, vol. 2, nº 351, pp. 246-248.

Peset, J.L. Cirugía general. En: Pedro Laín (dir.). Historia Universal de la Medicina. Barcelona, Salvat, vol. 6, pp. 298-305.

Fuentes iconográficas y materiales de historia de la medicina. Nuevas incorporaciones (noviembre, 2019)

Hemos enriquecido nuestra colección de fuentes iconográficas y materiales de historia de la medicina con nuevos elementos. Puede visitarse dentro del sitio web historiadelamedicina.org.

En cuanto a fotografías, la de la Orla de la Facultad de Medicina de Valencia, curso 1933-34 y la de la Orla de la Facultad de Medicina de Valencia, curso 1946-47.

Foto_orla_1933_34

De medicamentos en esta ocasión sólo hemos incluido una lata de Roter, tabletas para la úlcera de estómago, los Laboratorios Pharmaceutische Fabriek, Roter Hilversum, Holanda, y distribuido en España por Laboratorios Ausonia SA de Sarriá, Barcelona.

En cuanto a instrumentos hemos adquirido varios. En primer lugar el Hemocromómetro o hemoglobinómetro modelo Marucelli que se ha conservado en perfectas condiciones y que forma parte de los mejores museos de historia de la medicina. Procede de Italia.

Hemocromometro_3

Por otro lado, un Estuche de instrumentos de cirugía menor. Los más antiguos son de carey que se han mezclado con otros más modernos. Procede de España.

Equipo_cirugia_menor_3

En el conjunto de instrumentos de otología se incorpora una Trompetilla auditiva para sordos desplegable. Este tipo de objetos están muy buscados, especialmente en Gran Bretaña. Éste procede de España.

Trompetilla_sordos_1

También hemos adquirido dos inhaladores del Dr. Nelson (Inhalador Nelson), creados por este señor en 1865 y que todavía siguen vendiéndose. Proceden de Gran Bretaña. Llama la atención que las instrucciones de uso vienen grabadas en la propia botella.

Inhalador_Nelson

Por último, un resucitador que solía tenerse en las fábricas y en las estaciones de bomberos. El Porton Rescue (Resucitador Porton (Porton Rescue) que está en muy buenas condiciones, procede de Gran Bretaña. Para extraerlo se estira el cristal hacia arriba. En los dos laterales de la caja figuran las instrucciones en texto e imágenes.

Porton_3