Medicina y arte en el Mori Art Museum

¿Imaginar un futuro para la vida y el amor? es el título de una exposición que está instalada en el Mori Art Museum, situado en el último piso de edificio del mismo nombre, en las Colinas de Roppongi, de Japón, hasta el mes de febrero.

El tema es, una vez más, el arte y la medicina o la ciencia y el arte. Uno de los protagonistas es el cuerpo, su representación y sus misterios. Otro es la enfermedad y la muerte y la forma de luchar contra ella. Se alternan instrumentos y elementos procedentes de la Colección Wellcome con obras de arte antiguas y contemporáneas, como los dibujos anatómicos de Leonardo da Vinci que se exhiben por vez primera en aquel país. Se mezclan los óleos con las esculturas; los libros de texto con imágenes y diagramas; los instrumentos con las revistas; los modelos científicos, como la doble hélice,  con los dibujos de Descartes.

La exposición está dividida en tres partes: (a) Descubrir el cuerpo; (b) La lucha contra la enfermedad y la muerte; y (c) Hacia la vida eterna y el amor.

Últimamente los artistas han encontrado un filón en la medicina. Descubren viejos modelos en cera de lesiones o de partes anatómicas, complicados instrumentos del pasado, maravillosas ilustraciones, preparaciones anatomopatológicas en formol, etc. Muchas veces ni siquiera tienen en cuenta que se trata de objetos que están diseñados para la enseñanza y que reflejan, en su realización, las técnicas y los materiales de la época en la que fueron concebidos. Se pagan altas sumas por fotografías de cadáveres, por aparatos ortopédicos y por instrumentos que ni siquiera saben para qué sirvieron en su momento. Todas estas cosas enseguida despiertan curiosidad por su morbo. Dejen ustedes entrar a fotógrafos en una facultad de medicina y lo primero que elegirán será la sala de disección.

Este tipo de exposiciones descontextualizadas, raras, relacionadas con los misterios del cuerpo, la muerte y la enfermedad, a las que se les añades arte de firmas reconocidas, tienen garantizado el éxito de público. Si se añade algo de marketing y algo de merchandising, pues mejor [véanse las fotografías de la inauguración en Flickr]

Exposición sobre Larra

Desde 1980 enseño en la Universidad de Valencia. A lo largo de los años he podido comprobar la preparación de los estudiantes. Cuando hablo de preparación me refiero a los conocimientos y prácticas que se supone que el estudiante ha adquirido a lo largo de los procesos educativos regulares, y a lo que ha aprendido por voluntad e interés propios. Lo que podemos llamar “formación de tipo medio” se está empobreciendo año tras año, curso tras curso. Quizás sepan de temas muy concretos pero son ignorantes en otros muchos. Problema de los modelos educativos, de los constantes cambios de planes en la enseñanza, del camino hacia la decadencia que recorre nuestra sociedad y cultura… No sé.

En mis clases hago referencia en ocasiones a escritores y alguna de sus obras, a películas de cine, a noticias de actualidad, etc. Vaya un ejemplo. A Sigmund Freud hace unos años lo conocían todos. Ahora un porcentaje reducido de cada curso. Algunos han oído hablar de Baroja, pero nadie sabe decirme quién es Albert Camus o Azorín. Y así podría seguir. Confío en que algunos estudiantes los conzcan y se callen, pero el empobrecimiento es patente, no sólo en el campo de la literatura sino en otros muchos como el cine. Puede que este tipo de conocimientos no sean directamente decisivos para ser un buen médico, pero sí lo son para conocer la sociedad y la cultura en la que se ejerce, su historia, sus problemas, sus valores, sus símbolos… y, desde luego, para que el cerebro razone de forma fértil.

Al hilo de estos comentarios, la semana pasada estuve en Madrid y puede ver la exposición que sobre Mariano José de Larra acoge la Biblioteca Nacional (Larra: Fígaro de vuelta, 1809-2009). Está organizada por la Sociedad Estatal de Conmemoraciones Culturales con motivo del segundo centenario del nacimiento de Mariano José de Larra (1809-2009). “La exposición, comisariada por Leonardo Romero Tomar, reúne ciento cincuenta piezas que abarcan documentos autógrafos, libros, artículos, muebles, grabados, cuadros y grabaciones musicales relacionadas con la figura y la obra del que está considerado como el primer escritor moderno profesionalizado de la literatura española”. Acompaña a la exposición un documental que me pareció muy interesante.

Con motivo de esto estuve releyendo alguno de los artículos que están disponibles en la Biblioteca Cervantes en pdf y que se pueden cargar a un ebook. Quizás valga la pena comprarse la nueva edición de las obras completas en dos volúmenes que ha impreso Cátedra. Aparte de que es uno de nuestros clásicos, hay que ver la actualidad de sus artículos. Larra ya decía que este país no tenía solución, lo que algunos seguimos opinando doscientos años después. Menos mal que alguien se acuerda de este tipo de conmemoraciones para refrescarnos los recuerdos de las lecturas que algunos hicimos cuando cursamos el bachillerato. Es una lástima que muchos, entre ellos estudiantes universitarios de cualquier disciplina, se lo pierdan.

Sólo un pero. Como siempre digo, de cualquier exposición debería haber una versión digital en red. Respecto a los documentales, es el típico género que se pierde. Si no se comercializa o lo emite alguna televisión, acaba olvidándose. Si lo pagamos todos los ciudadanos, debería estar siempre disponible en la red.

Curricula ‘de excelencia’

Interesante noticia la que aperece en Ibercampus.es, procedente del Diario de Córdoba, de fabricar desde el inicio curricula de escándalo, por las notas y por el procedimiento usado para obtenerlas.

¿Es esta práctica habitual? Conteste usted mismo. Tengo que decir que durante mi larga experiencia como profesor, jamás nadie me ha pedido algo semejante.

Enlace: Regalan títulos de medicina a alumnos enchufados

Electrocardiógrafo de Siemens (años treinta del siglo XX)

A continuación incluyo imágenes e información de la época sobre el electrocardiógrafo de Siemens, de los años treinta del siglo XX:

«La exploración electrocardiográfica, se funda en lo siguiente:

Al excitar nosotros el extremo de un músculo, se produce en éste una variación eléctrica, en virtud de la cual el punto excitado se hace electro negativo con relación al resto del músculo (ley de Herrman). Así pues, si nosotros conectamos formando un circuito en el que colocamos un galvanómetro los extremos de este músculo y en uno de ellos provocamos una excitación, ésta al recorrer longitudinalmente aquél, originará sucesivamente las siguientes fases eléctricas. Primeramente la aguja galvanométrica se mantendría en 0 indicando el reposo eléctrico. Comienza la excitación y al adquirir el extremo A un potencial electronegativo con respecto al B y estando estos en comunicación por el circuito previamente formado, se establece una corriente eléctrica que tiende a equilibrar el potencial y se dirigen de B a A y la aguja galvanométrica oscilaría pudiéndose registrar gráficamente así:

Cuando en la 2ª fase la excitación llega al centro del músculo, sus dos extremes A y B equidistantes se hallan también con cargas electropositivas iguales y la aguja del galvanómetro vuelve al 0 paso de corriente.

Continuando su curso la excitación, desde este momento, hasta que llega al extremo B éste se hace electro negativo con respecto a A y se establece un nuevo paso de corriente ahora en sentido contrario que nos marcará la aguja galvanométrica.

Al pasar la excitación el extremo este que deja de ser electro negativo vuelve al equilibrio con el A y la aguja galvanométrica marca 0.

Pero el músculo, conglomerado de fibras dirigidas en el mismo sentido, nos da un miograma resultante del de todas sus fibras, sencillo y regular. El corazón en cambio tiene un sistema de producción y de conducción de excitaciones en disposición tal, que la interpretación de electro cardiogramas requiere las consideraciones que luego haremos.

Y vamos a describir la técnica y fundamento de los aparatos. Las corrientes de acción de estas excitaciones cardíacas, se recogen mediante dos bornes que se pueden colocar en tres derivaciones, según el esquema siguiente, I brazo derecho, brazo izquierdo, II brazo derecho, pie izquierdo y III brazo izquierdo, pie izquierdo.

Estas corrientes de acción, las dirigimos formando un circuito, en el que se amplifican (sin deformarlas) merced a un sistema de lámparas, a un galvanómetro cuya aguja nos marcaría la desviación según el método e intensidad de estas corrientes, variaciones que guardaran relación con la intensidad de los estímulos y con su velocidad de propagación. Pero estas variaciones serían falseadas por la inercia de la aguja galvanométrica y para evitarlo se usan los galvanómetros de cuerda de Einthoven o los sistemas ópticos de Siemens.

En el primero impresionamos en la placa o cinta que se mueve, las oscilaciones de la cuerda, que vibra por las variaciones eléctricas de los polos del electroimán, sincrónicos con las variaciones de sentido de la corriente de acción. Estas oscilaciones son amplificadas por un sistema microscópico antes de impresionarse en la cinta móvil. Para que el aparato tenga su máximo de sensibilidad se requiere que la cuerda del galvanómetro posea un grado determinado de tensión que, permitiéndole vibrar con su máxima rapidez, amortigüe al mismo tiempo la inercia de esta cuerda que ya de por sí es pequeñísima. En el sistema óptico mas moderno, en el que se basan los electrocardiógrafos de Siemens, no se requiere el dispositivo microscópico, lo que es un adelanto en el sentido económico y técnico, ya que los rayos luminosos no tienen inercia y en lugar de recoger la sombra de la cuerda que vibra, recogemos el rayo reflejado por la cuerda-espejo, rayo cuyas oscilaciones son naturalmente mayores cuanto mayor es la distancia a que lo recogemos.

Así, pues, la disposición del circuito será la representada en el esquema siguiente:

Si nosotros queremos conocer la tensión de las corrientes de acción, comparamos la altura de las oscilaciones producidas por estos con la producida artificialmente por la descarga de un milivoltio.

En las gráficas podemos, mediante un sistema de ordenadas, conocer el tiempo y la intensidad de las excitaciones, lo que utilizaremos para la interpretación de los electrocardiogramas.

Con estos aparatos obtenemos los electrocardiogramas, distintos según la derivación usada; consideramos primeramente el E.C.G. normal, interpretándolo para pasar luego a E.C.G. patológicos.

Por lo que se refiere a la onda P, es representativa de la variación eléctrica  auricular, como demostró experimentalmente Samojloff en un corazón de rana. Tomando las derivaciones de las aurículas a la punta del corazón, aparecía el complejo del B.C. G. normal, mientras que tomando la primera derivación de la base de los ventrículos, desaparecía del complejo la onda P, prueba experimental de su significación. Viene ahora un momento en que las aurículas, después de la fase de recepción, se hallan en posesión de la excitación, toda ella es ahora electro negativa y el galvanómetro se dirige de nuevo hacia el 0. Durante este momento señalado por el espacio P Q la excitación atraviesa el fascículo de His sin producir modificaciones eléctricas que la exterioricen. Continuando la excitación por el septum interventricular la aguja continua en el mismo sentido y marca la onda Q y prueba de ello es, según Lewis, que en los anfibios que carecen de septum interventricular su E. C. G. carece de la onda Q. Conocida la interpretación de las ondas P y Q, veamos la interpretación de las ondas R y S. Éstas según la teoría de Lewis son en realidad la superposición de un dextrograma y de un levograma, que obtenidos aisladamente por bloqueo de las ramificaciones izquierda y derecha respectivamente y sumados algebraicamente nos darían el electro-cardiograma normal.

Por lo que se refiere a la onda T su significación es muy discutida. Lewis cree que es debida a la retirada de la onda de excitación, fenómeno que se presenta en cuantos tejidos son capaces de sufrir modificaciones eléctricas. Desde luego su origen es distinto de aquel del complejo ventricular Q R S y de la onda P, pues estas son siempre fijas, mientras la onda T se modifica por una serie de fármacos, excitaciones del vago y del simpático y acción del calor o del frío sobre la base: esta onda así lo ha demostrado Doxíades no aparece en el feto que no ha respirado, se presenta en el nacimiento para presentando su máximo en la edad adulta disminuir de nuevo en la vejez.

Como antes dijimos, las distintas ondas del E. C. G. normal varían según la derivación, y Einthoven llegó a demostrar que la “D II es igual a la suma de las D I y D III”. Para comprender esto debemos saber que es lo que se llama Eje eléctrico. Un músculo de dirección longitudinal cuya excitación lo recorre también longitudinalmente, provoca la aparición de un campo eléctrico, en el que existirán dos puntos con el mismo potencial eléctrico pero de sentido contrario; la unión de estos dos puntos representara el eje eléctrico del músculo, en este caso, paralelo al eje del mismo constantemente.

Pero en el músculo cardiaco suceden las cosas de muy distinta manera: la excitación sigue un curso no rectilíneo y por ende el eje eléctrico del campo producido por la corriente de acción, varía en cada momento de dirección, pero en un momento dado, por ejemplo en el de impresión de una onda determinada, el eje eléctrico tiene dimensión y dirección fija, y siendo el campo eléctrico limitado por las 3 derivaciones un triángulo y uniendo para la representación gráfica los 2 puntos 1 y 2 de igual potencial pero de nombre contrario, obtendremos el eje eléctrico en aquel momento dado (A). Pues bien la proyección sobre cada uno de los lados (correspondientes a las 3 derivaciones) del eje eléctrico del campo, nos dará el potencial causante de la misma onda en cada derivación. Hay demostraciones trigonométricas comprobantes de la ley de Einthoven b = a + c pero a nosotros nos puede bastar la simple medición.

b = a + c
c = b — a
a = b — c

El ángulo ∝, formado por el eje eléctrico y la horizontal, varía naturalmente según la posición del corazón, pues aunque aquel no coincide con el eje anatómico, guardan entre sí una relación fija en cada momento electrocardiográfico. Tiene esto importancia porque, por ejemplo, en un corazón en gota, el angulo ∝ se acercará al 90°, con lo que las variaciones de potencial (a) en D I serán mínimas y sus correspondientes curvas del E. C. G. poco acentuadas
para la interpretación, pero en cambio en este caso la D III nos será muy útil, ya que en ésta sucederá todo lo contrario, pues al disminuir (a) debe aumentar (c) para que se mantenga la ley de Einthoven b = a + c. Lo contrario sucedería cuando el corazón tendiera a la posición horizontal (por derrames pleurales, ascitis, neumotórax).

Tiene también importancia el eje eléctrico, ya que según demostró Lewis experimentalmente, en los bloqueos de las ramas izquierda o derecha del fascículo de His, se desvía aquel en su sentido o en el opuesto. Seccionando la rama izquierda del fascículo de His en un perro, el eje eléctrico gira en el sentido de las agujas del reloj. Si por el contrario seccionamos la rama derecha, el eje eléctrico virará en sentido contrario a las agujas del reloj. Como consecuencia de estas desviaciones, los potenciales (a) y (c) variarán y el E. C. G. en esas derivaciones I y III nos daría la gráfica típica de los bloqueos izquierdo y derecho respectivamente. También fundándonos en lo que acabamos de decir, comprenderemos las variaciones que aún en un corazón normal sufre el E. C. G.: En la respiración, por ejemplo, se encuentra modificado de forma que en la inspiración, en que el ángulo ∝ aumenta y se acerca a 90° las variaciones de (a) disminuyen, así como su manifestación que son las ondas de la D I, al contrario de lo que ocurre en la D III: en la espiración, el proceso es inverso. Grobert y Gebert atribuyen esas modificaciones a la variación de conductibilidad de los pulmones, según el aire contenido; Einthoven y Samojloff las atribuyen a excitaciones del vago sincrónicas a la respiración. Lo cierto es que en muchos casos apenas son perceptibles las modificaciones respiratorias. Desde luego con las variaciones del ángulo ∝, explica tambien Klink las modificaciones que la prueba de Valsalva imprime al E. C. G.

El hecho de que al variar de la posición decúbito dorsal a la lateral no cambia el E.C.G., ha sido tomado por Dieawide como signo de mediastino pericarditis, y si en otros procesos como neumotórax espontáneo o terapéutico, derrames pleurales y pericarditis exudativas no varía el E.C.G. es porque en estos la desviación se hace en conjunto sin variar el ángulo alfa del eje eléctrico con la horizontal».

Antonio Vila López
Electrocardiografía Clínica
En: Vila Barberá, Medicina Exploratoria (Clínica y Laboratorio)
Vol. 3, Valencia, Imprenta de José Olmos, 1936, pp. 462-493.

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Información de las compañías farmacéuticas para los ciudadanos a través del WWW

Quiero comentar un artículo publicado en Atención primaria sobre las páginas webs de los laboratorios farmacéuticos dirigidas a los usuarios, ya que no abundan este tipo de estudios en nuestro país. La referencia completa es: López Hidalgo MJ, et al, ¿Cómo son las páginas webs de los laboratorios farmacéuticos dirigidas a los usuarios? Aten Primaria.2009, doi:10.1016/j.aprim.2009.07.016. El estudio de campo se realizó en 2008.

Los artículos de tipo médico que se centran en el uso de Internet por parte de los pacientes está creciendo de forma extraordinaria, especialmente en los Estados Unidos y el Reino Unido. Sabemos que entre las personas que utilizan con cierta frecuencia Internet, la World Wide Web se ha constituido en un medio de información fundamental. Nunca ha sido tan fácil buscar y obtener información sobre cualquier tema en cuestión de segundos. Los asuntos relacionados con la salud en sentido amplio merecen la atención de los ciudadanos, ya sea para informarse sobre enfermedades, especialmente las crónicas, para hacerlo sobre medicamentos, sobre instituciones sanitarias, etc. Apenas se han realizado estudios serios sobre si lo hacen como hábito igual que lo hacen con otros temas, para completar la información que le han proporcionado los médicos, como medio de contrastar lo que les han dicho, o simplemente para suplir lo que no les han dicho. Siguen abundando los profesionales que apenas se comunican con los pacientes y sus familiares. Cuando se trata de enfermedades graves el interés por conseguir información crece, como es lógico.

Antes de la aparición de Internet era mucho más difícil acceder a información relacionada con la salud. Ahora la situación ha cambiado en apenas unos años. El ciudadano sabe explotar las posibilidades que ofrece la red y parece que se ha adelantado a las previsiones de los profesionales. Muchos trabajos han demostrado que gran parte de la información que circula por Internet no es adecuada, es imprecisa, y en muchas ocasiones, errónea.

El trabajo al que hacemos referencia analiza la información que ofrecen las páginas web de los laboratorios farmacéuticos. Han analizado 60 páginas webs con información dirigida a los pacientes. Entre los resultados más destacados señalaremos que los temas predominantes son los relacionados con la neurología-salud mental, seguidos por los que hacen referencia a problemas digestivos. En términos generales se omiten los datos sobre los responsables de la calidad o de los autores de los textos o contenidos, así como las fechas de inserción o de actualización. Hay que señalar que esto no sólo afecta a las páginas objeto de estudio sino que es un problema común a muchas de tipo institucional, de empresas, académicas, etc. La base del problema reside en el desconocimiento que existe sobre qué es la World Wide Web e Internet  por parte de los que encargan las páginas, así como la falta de profesionales que las hacen realidad. La elaboración de páginas web requiere una buena planificación y la confluencia de varios especialistas en otros tantos campos. Este aspecto es crítico en las páginas que pretenden ofrecer una buena información de tipo médico o sanitario.

Seguimos con los resultados que se señalan en el artículo. Flojea la información sobre protección de datos y sobre la privacidad. Casi todas las páginas analizadas utilizan un lenguaje adaptado al destinatario y casi ninguna pasa las pruebas de accesibilidad, especialmente el nivel de mayor rigurosidad para discapacitados. Esto suele ser común a la mayor parte de las páginas dirigidas al público en general. Pocas tienen el código HON o sello de calidad, aunque en realidad los usuarios no saben su significado. En definitiva, según los autores del trabajo, se trata de páginas dirigidas a proporcionar una información superficial y poco fiable al desconocerse quién es el autor o cómo se ha controlado la rigurosidad de los contenidos.

Quizás se hubiera podido recoger información sobre el diseño de las páginas, el uso de estándares y de metadatos, la dificultad de uso, existencia de datos estadísticos acerca del número de visitas, etc.

Parece claro que el personal sanitario debe hablar de forma abierta sobre este tema con sus pacientes y ofrecerles, incluso, direcciones web donde informarse adecuadamente. Si no, advertir al menos de los peligros de mucha información que circula por la red. Las instituciones sanitarias deberán hacer asimismo un esfuerzo al respecto. Por otro lado, deberían realizarse más trabajos sobre el tema para tener una idea cabal de lo que está sucediendo en nuestra sociedad. No podemos aplicar lo que sucede en los Estados Unidos y el Reino Unido directamente a nuestro entorno.

Recomendar finalmente la lectura del trabajo.

‘Cazadores de cuerpos’, libro para debatir

No sé en estos momentos lo que los estudiantes y futuros investigadores pensarán acerca de la ética en la ciencia y la investigación científica. ¿Será algo del pasado?, ¿es un tema demasiado filosófico?, ¿es superfluo hablar de ello en los nuevos estudios que sitúan a las competencias como eje central?

Hay una excesiva tendencia a presentar la ciencia como algo indiscutible, que está por encima de todas las cosas y se relaciona de forma unívoca con el progreso. Ni los propios científicos sitúan a la ciencia como una actividad social, y por tanto, sujeta a las mismas críticas a las que se somete cualquier otra actividad social.

El libro de la periodista Sonia Shah, traducido hace unos meses al castellano,  denuncia la inmoralidad de la industria farmacéutica. A través de diez capítulos relata cómo se realizan ensayos clínicos  con medicamentos en países pobres como algunos de Europa oriental, África, América Latina o Asia, lugares donde apenas existe infraestructura y atención sanitaria. Se trata de “llevar al extranjero” una serie de pruebas con medicamentos comerciales que en Los Estados Unidos y otros países no serían autorizados o se tacharían de poco éticos. El título original es The body hunters (2006), que aquí se ha traducido como Cazadores de cuerpos. La experimentación farmacéutica con los pobres del mundo. Está publicado por 451 Editores. Su ISBN es 978-84-96822-69-6.

Aunque falta algo de integración entre las distintas partes, el texto contiene referencias a las fuentes y muestra un punto de vista muy crítico con la industria farmacéutica. También proporciona información sobre las distintas fases de la investigación de medicamentos y las personas implicadas en las las mismas. En las primeras se trabaja con adultos sanos y después con enfermos. Hay que tener presente, no obstante, que no solo la industria farmacéutica utiliza humanos para investigar. Una de las críticas más fuertes es el uso de placebos en personas enfermas, por ejemplo afectados por el VIH, que podrían recibir tratamientos más eficaces. Otros muchos asuntos son planteados, frente a los cuales se suele apartar la mirada.

Los títulos de los capítulos son los siguientes:

—La globalización de los ensayos clínicos
—La comparación con el placebo
—Erigir el monolito de la gran industria farmacéutica
—Desenjaular al conejillo de indias
—El VIH y las solcuiones de segunda
—Sudáfrica: el ensayo de fármacos y el negacionismo del sida
—La deslocalización hacia la India: el organismo político de los mil millones
—Calibrar los códigos éticos
—El emperador está desnudo: las erráticas manifestaciones del consentimiento informado
—Inclinar la balanza

Se acompaña, además, de conclusión, notas bibliográficas así como de un índice de nombres y de materias.

El libro está prologado por John Le Carré quien hace referencia a uno de los negocios más lucrativos del mundo. Él escribió en 2001 The Constant Gardener, que cuenta la historia de una activista que vive en África y es asesinada al descubrir unos ensayos que lleva a cabo una farmacéutica. La novela fue llevada al cine con el mismo título (2005), dirigida por Fernando Meirelles y protagonizada por Ralph Fiennes y Rachel Weisz. Aquí se distribuyó con el título El jardinero fiel.

Es un libro adecuado para su discusión en centros de enseñanza. Hablar sobre la investigación científica, la búsqueda de nuevos medicamentos, hacer negocio, y los planteamientos éticos, son aspectos que pueden dar lugar a diferentes posturas. Al menos hace evidentes problemas que no aparecen en los libros de texto. Mi experiencia es que pocos estudiantes piensan que uno de los objetivos de las firmas farmacéuticas, como empresas, es el de hacer negocio y ganar dinero.